Akt zgonu nr 5,
USC Lubasch, 18.01.1919,

Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego
stawiła się dzisiaj, co do osoby znana,

robotnica/Arbeiterin/ Martha Galuba,
zam. Lubasch,
i zgłosiła,że żona robotnika/Arbeiterfrau/ Antonie Galuba,
lat 61, mcy 2, dni 27,
katoliczka,
zam. Lubasch,
urodzona Lubasch Gut/majątek ziemski/ in Vorwerk Boncza /w folwarku Boncza,
Kreis Czarnikau,
zamężna z Joseph Galuba,
córka zmarłego robotnika Johann Czarnecki i jego zmarłej żony
Franziska ur. Zegar, oboje ostatnio mieszkali w Lubasch Gut/Vorwerk Boncza.
w Lubasch 16.01.1919 po południu o 7 godzinie zmarła.

Zgłaszająca oświadczyła, że o powyższym zgonie Antonie Galuba powiadomiła
mając o tym własną wiedzę /była przy tym, widziała/.

Odczytane, potwierdzone i podpisane: Martha Galuba

Urzędnik: Anders

Pozdrawiam
Roman M.